多囊卵巢综合症是一个在女性育龄期妇女中发生率比较高的一个疾病。

要说起多囊卵巢综合症我们必须首先从女性生殖内分泌轴基本结构和基本功能开始说起，女性生殖内分泌轴包括从中枢大脑皮层到下丘脑到垂体到卵巢和子宫内膜这样一系列的靶器官和分泌器官，那么我们称为生殖内分泌轴，那么下丘脑是由中枢大脑皮层控制的机制目前还不很清楚，那么下丘脑通过分泌垂体促性腺激素释放激素也就是GnRH来控制垂体，使得垂体脉冲式地分泌卵巢分泌卵泡刺激素和黄体生成素，那么这两种激素我们统称促性腺激素，那么在这两种促性腺激素地交替作用下，卵巢里地小卵泡可以生长，分泌雌激素和孕激素，当中会有排卵，子宫内膜在受到雌孕激素交替地作用下，会发生脱落，既而产生月经，所以说排卵和月经的来潮是在这些激素的整体调整地下完成的，任何一个步骤出现问题都可能引发月经周期的紊乱，排卵的问题以及各种激素的紊乱。

刚才已经介绍了PCOS的一些基本情况、诊断、特点和发病机理，下面介绍一下PCOS的治疗。首先我们介绍一下无生育要求PCOS的治疗，PCOS是一个长期的疾病，是治不好的，无论她有无生育要求，这些病情都是存在的，即使无生育要求，她还是会有代谢异常这样的远期并发症，如糖尿病和冠心病、内膜癌，都是我们妇产科医生和内分泌大夫所需要关注的问题。对于无生育要求PCOS的患者，我们必须控制症状，所谓症状主要是有没有高雄激素的表现，痤疮、多毛等等、有没有月经紊乱，要让月经规律起来，这种的月经的规律不单是让出血减少不发生功血，而且也是为了保护子宫内膜不发生子宫内膜癌的一种措施，所以我们应该控制高雄激素血症，这个是整个疾病的重点，我们必须把高雄激素控制好了以后，其它的问题基本上都会迎刃而解，如果同时有胰岛素抵抗的话，我们还要解决胰岛素抵抗的问题。

主要的治疗方法，如果这个病人没有任何其它的症状，只有月经的不稳定，我们可以采用孕激素定期撤退的方法就够了；如果有雄激素水平增高，我们可以采用达英－35这种具有抗雄激素活性的避孕药来治疗；如果有胰岛素抵抗，可以采用二甲双胍，或者罗格列酮之类的胰岛素增敏剂来进行治疗；在整个治疗过程当中贯穿始终的应该是生活方式的调整，也就是控制体重、加强锻炼、控制饮食。

在不育的患者当中，我们协和医院进行的调查显示这种类分泌原因大概占40％，再加上多因素原因包括内分泌在内的多因素原因，不育的病人当中有一半的病人是有排卵问题的，其中绝大多数就是PCOS。

PCOS不孕的治疗主要是一个促排卵的治疗。辅助生育技术并不是首选的一个方法，促排卵的方式包括减轻体重、用克罗米芬、用避孕药进行预治疗、用促性腺激素、用胰岛素增敏剂预治疗、卵巢楔形切除或打孔、以及最后所有的促排卵方法都失败可以采用辅助生育技术。所有的这种助孕措施应该采用高度个体化的方案。

体重增加在病人当中是一个非常严重的问题。在PCOS中50％以上的病人是有肥胖的，可以导致月经失调、不育、妊娠结局不良。

减重可以有效的改善排卵率和妊娠率。文献报导了可以减轻10％－15％，就可以有效的改善排卵率、改善自尊、改善内分泌的指标，这一切可以通过锻炼和控制饮食来进行。

这是一篇文献报导，它报导了67名不育2年以上、BMI大于30的这样一组人，进行了6个月的每周3小时的小组聚会，以帮助建立健康的生活模式。小组聚会是一种互相鼓励的形式，这种形式是非常重要的。经过6个月的治疗，BMI可以下降到10，60个人自然排卵，52个人怀孕了。

在我们刚才所说的这组病人当中，我们也选取了一部分病人进行单纯的减重治疗。从这个减重效果来看，减重≥10％这组病人约大部分就能够自然恢复规律月经。

下面看一个典型的病例，这个25岁的病人，月经稀发2年、不育1年、BMI达到将近40，有多毛、有黑棘皮征、超声有多囊改变，从这个临床表现看，已经可以诊断是PCOS了。三条都符合的，激素水平检查还有一些是增高的，睾酮水平也是增高的，基础体温是单相的、排卵是没有的，我们通过鼓励锻炼、饮食控制，10个月以后体重下降了14％，各项激素水平也趋于正常，月经转为规律，有时候能够排卵，有时候不能够排卵，我们再经过CC促排卵以后病人就正常怀孕了。

口服避孕药也是一种作为治疗PCOS控制雄激素水平的一种预治疗的手段。

口服避孕药当中含有两种激素，雌激素和孕激素，雌激素来说绝大部分口服避孕药采取的是炔雌醇，炔雌醇可以抑制循环中的LH水平，抑制垂体的LH合成，还可以增加循环当中的SHBG水平，但是有一种特殊避孕药达英－35当中的孕激素是一种醋酸环丙孕酮，它和其它的口服避孕药里的孕激素不同，还有特殊的降低雄激素水平的作用，可以抑制卵巢和肾上腺的17a、17－20裂解酶的作用，使得雄激素的合成减少，另外它可以直接和真正的雄激素竞争雄激素受体直接抑制雄激素水平的功能，所以说含有醋酸环丙孕酮的这种口服避孕药它的抗雄激素水平是比较独特的。

通过达英－35治疗以后各项内分泌指标都有了显著的改善。治疗12个月以后，LH、FSH、睾酮、雄烯二酮、DHEAS、SHBG、LH/FSH都有了非常明显的改善。

这个是张以文教授进行的一项达英－35治疗耐CC的不育的PCOS的治疗情况。一共16例耐CC的病人采用达英－35治疗4－6个月以后，这16例当中有4例自发的排卵，12例通过再次使用CC，有7例恢复了排卵，也就是说绝大部分病人在耐CC因通过达英－35治疗以后都是可以恢复排卵的。

经过了这样的降低雄激素治疗以后，经过了这种促排卵治疗以后，如果都没有成功的话，还可以采用控制下的超促排卵，由促性腺激素促排卵的方法来进行促排卵，控制下的超促排卵的目的是为了在PCOS的病人控制有2－3个卵泡生长，大家从刚才的超声图像当中可以看出来，PCOS的病人有多个小卵泡，如果你进行了刺激，促排卵以后，很可能有过多卵泡时生长，这样就容易发生OHSS。用促性腺激素的主要的要求是要有耐心、要仔细的调整剂量控制卵泡在2－3个。

这个是我们邓成艳教授进行的一项rFSH促性腺激素行PCOS促排卵的一个研究。进行了99个周期，99个周期当中周期妊娠率大概是36.5％，累积妊娠就是多次促排卵可以达到79％，所需要2个多周期，将近3个周期的样子。对于单纯排卵障碍的PCOS患者，小剂量的基因重组的FSH递增法诱导排卵是一种很有效的助孕的方法。

对于控制下的超促排卵来说，由于药物价格比较高，需要辅助监测，所以说所有用到这种促性腺激素促排卵的方法一定要有自己掌握的B超机器来对卵泡的发育进行监测，否则过度刺激一旦发生后果是不堪设想的。

胰岛素抵抗我们也需要单独进行治疗，胰岛素抵抗的金标准是葡萄糖钳夹试验。但这种试验由于耗时、昂贵、也比较麻烦，所以基本上很少人做，目前普遍采用的是HOMA指数。PCOS患者胰岛素抵抗超过30％，我们可以采用胰岛素增敏剂进行治疗。

胰岛素增敏剂最常用的是二甲双胍。二甲双胍可以诱导PCOS患者排卵，和安慰剂相比危险性是3.88，可以比安慰剂高出3倍多将近4倍的促排卵效果，和CC联用它的效果就会更好。

另一种胰岛素增敏剂是格列酮类。我们常用的是文迪亚，它的效果应该比二甲双胍更好。

对于刚才我们那组病人我们采用了三套不同的方法进行治疗，从治疗结果来看，体重都是有明显的下降的，激素水平都是有明显改善的。

对于促排卵的效果来说，效果是差不多的，三组之间并没有明显的统计学差异，所以生活方式的调整在所有的治疗方法中是最基础的。如果有严重的胰岛素抵抗的话，可以加用二甲双胍和罗格列酮之类的胰岛素增敏剂。

这是一个典型的病例，33岁，月经一直不规律，这就符合了PCOS的第一条，进行B超是有多囊卵巢的改变，这也是符合了PCOS,也可以诊断了，空腹胰岛素水平是高的，而且还伴有宫颈内口松弛和内膜的不典型增生，甚至有局灶的癌变。这个人的问题是比较多的。实际上除了宫颈内口松弛之外，其它的问题的发生都是跟PCOS有关系的，我们采用大剂量的安宫黄体进行治疗，3个月诊刮一次，一直到子宫内膜完全转换，同时给予文迪亚也就是罗格列酮治疗，3个月以后自然怀孕了，在怀孕16周后行宫颈内口环扎术，现在已经怀孕30周，这是我们制作幻灯的时候的数据，现在应该已经生了。

另一个典型病例是一个未婚的21女性，16岁青春期开始发病，这个也符合我们当初开始所说的标准，月经稀发，BBT单相，这个第一条符合。痤疮、多毛，第三条符合。超声提示卵巢体积增大，这三条都符合了。在这个病人当中有比较严重的胰岛素抵抗，胰岛素是高的，我们采用了CC促排卵是没有反应的，用生活方式的调整、二甲双胍加达英－35，体重下降了7.3％后，胰岛素水平下降，4个月以后月经转为规律，BBI双相。

另一个被广泛报导常常用来治疗PCOS无排卵的方法就是腹腔镜下卵巢楔形切除或打孔术。楔形切除是由发现这一疾病的Stein教授开始进行的。实际上在目前由于楔形切除对卵巢功能损伤是非常大的，目前已经被陶汰了，这门技术已经不再被采用，目前主要被采用的是卵巢打孔技术。

卵巢打孔可以破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体－卵巢轴，可以采用各种各样的激光或单极电凝进行，通常如果采用单极电凝的话，可以采用40W左右，每侧打5个孔，每个接触2秒。病例的选择对于这种操作的成功性是有很大的影响的，如果太胖的人效果是不好的，所以应该选择那些体重指数相对正常。如果体重指数不正常，首先采用生活方式调整减重，看看能不能自发排卵，如果还不能自能自发排卵，减重以后再进行卵巢的腹腔镜下打孔，由于这种对卵巢的打孔也会对卵巢的功能造成损伤，也有对卵巢打孔之后造成卵巢早衰的报导，所以应用起来应该慎重，应该选择合适的适应征来进行。

文献报导了腹腔镜下打孔和二甲双胍治疗的比较，从这个数据来看，两种方法所导致的排卵率、妊娠率、流产率、多毛、IVF取消率都是差不太多的，所以这两种方法可以相提并论，所以说二甲双胍治疗PCOS是一个很好的方法。

辅助生育技术对于单纯PCOS病人绝大多数并不需要，通过上述讲的促排卵的方法就可以获得妊娠，少数经过各种促排卵的方法都没有成功的患者，可以进行试管婴儿的治疗。但是如果合并有精液异常、宫颈问题、输卵管问题需要进行要工授精、体外受精－胚胎移植和单精子注射。

对于PCOS病人来说，在做试管婴儿的过程当中，获卵数是高的，但是未成熟卵的比例也是高的，妊娠率是下降的，PCOS患者虽然获得卵子数多，但是质量不好，成功率偏低，而且容易发生过度刺激综合征。

这是一例比较典型的过度刺激综合征，在整个体外授精促排卵的过程当中，雌激素水平上升得很高，在排卵的那天，取卵前的日子里雌激素高达15000pg/ml，在我们通常的月经周期当中是难以想像的，最高也不过几百而已，它可以达到15000pg/ml，取卵之后就发生了过度刺激综合征。

对于PCOS患者来说预防OHSS可以采用下面的方法，可以采用小剂量递增的促性腺激素的方法，也可以促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法，也可以采用未成熟卵母细胞体外成熟的方法来进行。

这是总结上面所说的PCOS合并不育排卵有障碍的病人的处理的流程。主要是看左边黄色的这个部分，在不排卵的病人当中我们首先可以采用CC促排卵治疗，如果CC没有反应，耐CC的，对于超重的病人，我们可以通过生活方式的调整、减重；胰岛素抵抗的病人可以采用二甲双胍和文迪亚；雄激素水平增高的可以采用达英－35进行治疗。经过这样的预处理以后我们采用CC进行促排卵治疗，如果CC依然无效，可以采用控制下的超促排卵治疗，如果依然无效，我们可以采用试管婴儿来进行治疗。

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